Formulir Pengajuan Kerjasama

Identitas :

Nama Lengkap	:
Tempat Tanggal Lahir	:
Pekerjaan	:
HP	:
Email	:
Alamat Rumah	:
Alamat Kantor	:

Data Lokasi :

Nama Lokasi	:
Alamat Lengkap	:
Bangunan yang Dimiliki Berupa	: Ruko       Rumah
Luas Bangunan yang Dimiliki	:
Foto Bangunan	:
Lokasi Terletak di Jalan Utama	: Ya       ;   Tidak
Kemudahan Mendapatkan Kendaraan Umum	: Mudah     Sulit
Kondisi Lalu Lintas di Wilayah Tersebut	: Padat/Sibuk       Lancar
Kemudahan Mendapatkan Sarana Parkir Kendaraan	: Ya       ;   Tidak
Jika Ya, Luas Area Parkir Sekitar	:
Daya tampung parkir	:
	:

Saya menyatakan dengan ini semua data yang saya berikan adalah BENAR dan tertarik untuk bergabung dalam usaha membuka cabang bimbingan belajar